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Dr. med. Richard Ibrahim & Kollegen

CRPS — Komplexes regionales Schmerzsyndrom

Anatomie, Schmerzdiagnostik und Spezielle Schmerztherapie

CRPS ist die Abkürzung für Complex Regional Pain Syndrome. Das Komplexe Regionale Schmerzsyndrom gehört zu den chro­ni­schen neuro­lo­gi­schen Erkrankungen, die nach einer Weichteil- oder Nervenverletzung, häufig in Zusammenhang mit einer Fraktur in den Beinen oder Armen auftritt.

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Der sonst übliche Heilungsverlauf nach einer Krankheit ist beim CRPS irre­gu­lär. Das CRPS wurde früher auch Morbus Sudeck oder Sudeck-Syndrom genannt. Es ist bis heute nicht genau erforscht.

Die Komplexität der Symptomatik kann sich im Verlauf der Erkrankung ändern und zentra­le Veränderungen (Rückenmark und Gehirn) treten vor allem bei unzu­rei­chen­der Behandlung und im späte­ren Krankheitsverlauf auf. Die akute Krankheitsphase – geprägt durch eine über­schie­ßen­de und länger andau­ern­de Entzündung – hält in der Regel bis zu 6 Monate nach der Schädigung bzw. nach dem Trauma an. Eine körper­ei­ge­ne Entzündung ist normal, sie tritt immer nach einer Gewebeschädigung auf und wird vom Körper regu­liert. Beim CRPS ist diese Entzündungsreaktio jedoch stärker ausge­prägt bzw. ist über­schies­send und hält länger an als bei einem norma­len Heilungsverlauf, bei dem in der Regel die Symptome nach ca. 8 Wochen abklingen.

IASP Diagnosekriterien
(Budapest Kriterien)

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  1. Anhaltender Schmerz, der durch das Anfangstrauma nicht mehr erklärt wird.
  2. In der Anamnese mindes­tens ein Symptom aus 3 der 4 folgen­den Kategorien: 
    1. Hyperalgesie (Überempfindlichkeit für Schmerzreize) Hyperästhesie (Überempfindlichkeit für Berührung, Allodynie)
    2. Asymmetrie der Hauttemperatur; Veränderung der Hautfarbe
    3. Asymmetrie beim Schwitzen; Ödem
    4. redu­zier­te Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, «Paresen» (im Sinne von Schwäche), Veränderungen von Haar oder Nagelwachstum
  3. Zum Zeitpunkt der Untersuchung mindes­tens ein Symptom aus 2 der 4 folgen­den Kategorien: 
    1. Hyperalgesie auf spitze Reize (z.B. Nadelstich), Allodynie, Schmerz bei Druck auf Gelenke/Knochen/Muskeln
    2. Asymmetrie der Hauttemperatur; Veränderung der Hautfarbe
    3. Asymmetrie im Schwitzen; Ödem
    4. redu­zier­te Beweglichkeit, Dystonie, Tremor, «Paresen» (im Sinne von Schwäche), Veränderungen von Haar oder Nagelwachstum
  4. Es gibt keine andere Diagnose, die diese Schmerzen erklärt.

Spezielle Schmerzdiagnostik

Auf der Grundlage des 3‑Modul-Systems zur Speziellen Schmerzdiagnostik des CRPS werden alle anamnes­ti­schen und rele­van­ten klini­schen Schmerzsymptome, neuro­lo­gi­sche und mögli­che, zusätz­li­che bild­ge­ben­de Untersuchungen voll­stän­dig erfasst.

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Bildhafte Verfahren (Szintigraphie, MRT, Röntgen) dienen ledig­lich zur Unterstützung der klini­schen Diagnose. Bei nega­ti­ven Ergebnissen aber ansons­ten eindeu­ti­ger Klinik sollte die Diagnose eines CRPS nicht verwor­fen werden. Die entzünd­li­chen Symptome umfas­sen Schwellungen, Veränderungen der Hautfarbe und der Temperatur des betrof­fe­nen Körperteils sowie eine vermehr­te Schweißbildung oder Veränderungen des Fingernagel- und Haarwachstums und die Temperatur kann wärmer oder kälter sein (=vegetativ-trophische Störungen).

Eine weitere Einteilung und auch bzgl. der Prognose wich­ti­ge Einteilung ist, ob die Temperatur des betrof­fe­nen Körperteils zu Beginn und auch im weite­ren Verlauf wärmer („primär warm“) oder kälter („primär kalt“) war. Die Diagnosestellung erfolgt 1. klinisch (die Untersuchung erfolgt ohne Technikeinsatz), d.h. anhand des Vorhandenseins bestimm­ter Symptome/Beschwerden und unter Ausschluss anderer Erkrankungen. Trifft eine bestimm­te Übereinstimmung von Symptomen zu und lassen sich diese nicht durch eine andere Ursache erklä­ren, so kann die Diagnose eines CRPS, anhand des Algorithmus der Budapester Kriterien gestellt werden. Bildgebende radio­lo­gi­sche Verfahren können hilf­reich sein, sind aber nicht zwin­gend notwen­dig. Hier ist eine Drei-Phasen Knochenszintigraphie in der Akutphase inner­halb der ersten drei Monate am bedeut­sams­ten. Jedoch schließt dies die Diagnose nicht zwin­gend aus, wenn sich keine Veränderungen des Krankheitswerts zeigen. Ein MRT (Magnetresonanztomographie) kann hilf­reich zum Ausschluss anderer Ursachen sein. Zur Diagnosestellung ist dieses und sind auch Röntgenaufnahmen oder eine Computertomographie (CT) nicht geeig­net. Häufige Ursachen, die zu einer ähnli­chen Beschwerdesymptomatik führen können, sog. Differentialdiagnosen sind örtli­che begrenz­te Weichteilinfektionen, Thrombosen, längere Ruhigstellung oder auch ein neuro­pa­thi­sches Schmerzsyndrom nach einer Nervenschädigung. Nicht zu verges­sen sind auch entzünd­li­che Veränderungen im Bereich der Knochen und unvoll­stän­di­ge Knochenheilungen (Pseudarthrosen).

Maihöfner et al. (2021)

Spezielle Schmerztherapie

Auf der Grundlage des 3‑Modul-System zur Speziellen Schmerzdiagnostik des CRPS, leiten wir im Rahmen eines inter­dis­zi­pli­nä­ren Fachaustauschs einen Allgemeinen Algorithmus zur Spezielle Schmerztherapie ab.

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In unserer Praxisklinik werden aktu­el­le wissen­schaft­li­che Erkenntnisse zur Wirksamkeit mit den Erfahrungswerten von Dr. Ibrahim und Kollegen inte­griert und gemein­sam mit dem Patienten zukunfts­wei­send abgestimmt.

Hierzu steht ein Spezieller Algorithmus zu den aktu­el­len Therapieverfahren wie folgt zur Verfügung:

Eine voll­stän­di­ge ursa­chen­be­zo­ge­ne (kausale) Schmerztherapie des CRPS exis­tiert nicht, d.h. dass die Ursache der Erkrankung nicht voll­stän­dig behan­delt werden kann. Die Therapie orien­tiert sich daher vorwie­gend an den vorlie­gen­den Beschwerden. Die Datenlage über die Therapie des CRPS ist gering, sodass die Empfehlungen unter anderem auf Erfahrungswerten von Experten/-innen basieren:

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Speziell für das CRPS stehen nach­fol­gen­de konser­va­ti­ve Schmerztherapien zur Verfügung, die sich aus Medikamentösen und Handtherapeutischen Massnahmen zusam­men­set­zen. Bei der medi­ka­men­tö­sen Behandlung wird über­wie­gend eine Kortison- oder Bisphosphonattherapie durch­ge­führt. Bisphosphonate sind chemi­sche Verbindungen, die spezi­ell der Therapie von Knochenerkrankungen dienen. Eine Kortisontherapie macht Sinn, solange entzünd­li­che Symptome noch vorhan­den sind (max. 6–12 Monate nach Erkrankungsbeginn). Diese Medikamentöse Schmerztherapie setzt sich meist aus einer vorüber­ge­hen­den Gabe entzün­dungs­hem­men­der Schmerzmittel und sog. Ko-Analgetika zusam­men, die häufig Anwendung in der chro­ni­schen neuro­pa­thi­schen Schmerzbehandlung finden (vgl. S2K Leitlinie Neurologie zu neuro­pa­thi­schen Schmerzen).

Physio- und Ergotherapie bzw. Handtherapie
Ein weite­rer und wich­tigs­ter Bausteim der Therapie ist die aktive Physio- und Ergotherapie bzw. Handtherapie. Eine Ruhigstellung sollte vermie­den werden. Auch zu Hause sollten Übungen zur Verbesserung der Kraft und Beweglichkeit durch­ge­führt werden. Aktive Übungen können zu einer vorüber­ge­hen­den Schmerzverstärkung führen. Jedoch sollte dies nur bis zur persön­li­chen Belastungsgrenze erfol­gen und nicht gegen den Willen des Patienten/ der Patientin. Stark schmerz­haf­te Übungen, die durch die Physio- oder Ergotherapeuten/-innen vorge­nom­men werden (passive Bewegung), sollten wegen der damit verbun­de­nen Gefahr einer Verschlimmerung vermie­den werden.

Spiegeltherapie

Eine weitere Therapiemaßnahme stellt die Spiegeltherapie dar. Zu Beachten ist stets, dass es sich bei dem CRPS um ein zunächst akutes Krankheitsbild handelt und daher wie ein Notfall behan­delt werden sollte, um möglichst lange Wartezeiten bis zur suffi­zi­en­ten Schmerztherapie vermie­den werden müssen. Beim CRPS werden Gebiete im Gehirn, die die erkrank­te Extremität (Arm oder Bein) versor­gen, kleiner. Das Körperschema geht dabei verlo­ren. Bei der Spiegeltherapie wird dem Gehirn eine schmerz­freie Bewegung der betrof­fe­nen Extremität vorge­täuscht, so dass eine Anregung der vernach­läs­sig­ten Hirnregion statt­fin­det (vgl. Maihöfner et al CRPS). Diese sollte auch zu Hause regel­mä­ßig durch­ge­führt werden. Auch Maßnahmen, wie Hochlagerung, Wärme- oder Kälteanwendungen (Wasserbäder der Schüssel oder für Unterarm und Hand im Blumenkasten, Eisabreibungen, Kirschkern- oder Heusäckchen, leichte Bürstenmassage) können Linderung verschaffen.

Schmerzpsychotherapeutische Behandlung

Im weite­ren Verlauf der Erkrankung kann eine psycho­the­ra­peu­ti­sche Behandlung medi­zi­nisch sinn­voll erschei­nen. Risikofaktoren: Es ist anzu­neh­men, dass bestimm­te psychi­sche Belastungen („stress­full life events“) den Krankheitsverlauf negativ beein­flus­sen oder unter­hal­ten könnten. Somit sollte auch hier einen beglei­ten­de Verhaltenstherapie gemäß dem biopsych­so­zia­len Konzept (LINK!) einge­lei­tet werden.
Neben der o.g. Schmerztherapie bestehend aus der medi­ka­men­tö­sen und spezi­el­len hand­the­ra­peu­ti­schen Maßnahmen, setzten wir die spezi­el­le inter­ven­tio­nel­le Schmerztherapie hier geziel­te vege­ta­ti­ve Blockaden erfolg­reich ein (Stellatum-Blokadenserien; MMST– kurz­sta­tio­när), um den Circulus vitio­sus der vege­ta­ti­ven und senso­ri­schen Reflexbahnen zu durch­bre­chen, ein. Dies erfolgt mit einem Lokalanästhetikum.
In der ersten Phase der psycho­the­ra­peu­ti­schen Behandlung ist das wich­tigs­te Ziel der behan­deln­den Schmerzpsychologen, den der Patienten über die Erkrankung und die verschie­de­nen Behandlungsmöglichkeiten gründ­lich aufzu­klä­ren. Viele CRPS-Patienten infor­mie­ren sich im Internet oder anders­wo über die Krankheit und erhal­ten dabei nicht selten hoch beängs­ti­gen­de und auch falsche Informationen. Zudem ist dieses Krankheitsbild für die Betroffenen und deren Angehörige zunächst unbe­kannt und rätsel­haft. Eine auf den Patienten zuge­schnit­te­ne Aufklärung über das Krankheitsbild, den dazu­ge­hö­ri­gen (typi­schen) Symptomen sowie über die Behandlungsmöglichkeiten tragen in der ersten Behandlungsphase wesent­lich zur Beruhigung des Patienten bei. Außerdem ist eine gute Aufklärung eine wich­ti­ge Grundlage für die drin­gend notwe­ni­ge Mitarbeit des Patienten/der Patientin. Im Weiteren hat die Psychotherapie die Aufgabe, die bereits beschrie­be­nen gefühls­mä­ßi­gen Reaktionen (Angst, Ärger Hilflosigkeit) auf die plötz­lich entstan­de­nen körper­li­chen und psychi­schen Veränderungen aufzu­fan­gen. Insbesondere Patienten/-innen mit CRPS an der Hand sind von einem Tag zum anderen in fast allen Verrichtungen des tägli­chen Lebens einge­schränkt. Das betrifft nicht nur beruf­li­che und soziale Aktivitäten, sondern auch alltäg­li­che Verrichtungen wie z.B. Waschen, Anziehen, Essen…und Auto fahren. Entsprechend einschnei­dend ist die Erkrankung für die Lebensführung und das Selbstwertgefühl der Betroffenen. Gleichzeitig müssen diese Patienten/innen oftmals in ihrem sozia­len Umfeld erfah­ren, dass ihnen wenig Verständnis für ihre Behinderung entge­gen gebracht wird, weil der erkrank­ten Hand (oder dem Fuß) so wenig anzu­se­hen ist. Das geht mit Scham und oftmals maßlo­ser Enttäuschung sowie Ärger einher, was meist dazu führt, dass sich die betrof­fe­nen Patienten/-innen sozial zurück­zie­hen. Zur psychi­schen Stabilisierung haben sich v.a. Entspannungs- und Imaginationsverfahren sowie die Wiedererlangung ange­neh­mer Aktivitäten bewährt. Diese o.g. Therapieverfahren insge­samt können sowohl ambu­lant als auch statio­när inner­halb eines multi­moda­len, inter­dis­zi­pli­nä­ren Settings durch­ge­führt werden. Erst bei erschöp­fen­der und thera­pier­es­sis­ten­ten Verläufen und gerade bei zuneh­men­der moto­ri­schen Störungen und möglichst vor Temperaturabnahmen, sehen wir den Einsatz von neuro­mo­du­la­ti­ven Schmerztherapien als eine sinn­vol­le und gut wissen­schaft­lich doku­men­tier­te Therapie an (s. neuro­mo­du­la­ti­ve Schmerztherapie; DGS-Praxisleitlinie zur Neuromodulation 2020). Hier sollte im Sinne der u.g. Prognose nicht zu lang gewar­tet werden, da auch die Wirkeffizienz mit der Zeit an Wertigkeit verliert und dann spätes­tes­tens mit dem Neglect- Syndrom nicht bzw. nur noch einge­schränkt zum Erfolg führen kann. Prognose Das CRPS ist eine chro­ni­sche Erkrankung und erfor­dert viel Geduld und ein komple­xes thera­peu­ti­sches Regime, was zunächst ambu­lant und dann auch statio­när im Rahmen einer multi­moda­len Settings (MMST) auf der Grundlage des biopsy­cho­so­zia­len Konzeptes behan­delt werden muss.
Weitere Symptome umfas­sen eine beein­träch­tig­te Beweglichkeit, z.B. kann der Faustschluss unvoll­stän­dig oder die Beugung und Streckung im Hand- bzw. Sprunggelenk verrin­gert sein. Die Kraft ist häufig vermin­dert, unter anderem auch durch eine Schmerzhaftigkeit bei Bewegung und Anstrengung. Auch werden bei Beschwerdepersistenz Fehlstellungen der Extremitäten oft beob­ach­tet (Motorik). Die vorhan­de­nen Schmerzen können perma­nent vorhan­den oder belas­tungs­ab­hän­gig sein. Die Stärke (Intensität) der Schmerzen kann im Tagesverlauf schwan­ken und es kann zu Schmerzverstärkungen durch äußere Faktoren kommen, wie unter anderem Wärme, Kälte oder leichte- bzw. nicht-schmerzhafte Berührungen (Schmerzsensorik). Die betrof­fe­nen Körperteile können empfind­li­cher auf Berührung reagie­ren (Hyperallgesie, Allodynie), aber sich auch taub anfüh­len (Hypästhesie). Einige Patienten haben das Gefühl, dass das betrof­fe­ne Körperteil nicht mehr zu ihrem Körper gehörig ist (Neglect- Phänomen). Das hat Auswirkungen auf den Körperteils, z.B. bei Aufsetzen des Fußes zum Gehen oder beim Greifen nach einer Tasse. Hierbei können bspw. durch Anstoßen erneute Verletzungen auftre­ten. Die gängi­gen Einteilungen der Erkrankung richten sich danach, ob es eine beglei­ten­de Nervenschädigung gibt (CRPS Typ II) oder nicht (CRPS Typ I).

Prognosen
Vergleichsdaten über die Prognose eines CRPS sind noch nicht ausrei­chend vorhan­den, so dass Einschätzungen eben­falls nur auf Erfahrung basie­ren kann. Beim Ausbleiben von Faktoren, die den Krankheitsverlauf ungüns­tig beein­flus­sen könnten, ist mit einer nahezu voll­stän­di­gen Ausheilung (Restitutio ad inte­grum) bei über 50% der Patienten/-innen zu rechnen. Zu spätes Erkennen und verzö­ger­tes oder falsches Behandeln der Erkrankung, aber auch psychi­scher Stress können das Krankheitsgeschehen chro­nisch werden lassen. Bei dem bereits chro­ni­fi­zier­ten CRPS ist um so mehr das inner­ein­an­der greifen von medi­ka­men­tö­ser, schmerz­psy­cho­lo­gi­scher und –(hand)physiotherapeutischer Behandlung in Kombination mit inter­ven­tio­nel­len Schmerzverfahren (bevor­zugt Serien von Stellatum Blockaden) bis hin zur spezi­el­len Schmerzneuromodulation (SCS, DRG) zum nach­hal­ti­gen Erfolg des Patienten anzustreben.

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spezi­ell beim CRPS setzen wir eine kurz­sta­tio­nä­re multi­moda­le Schmerztherapie (Komplextherapie) an. Hierbei werden inhalt­lich in enger Abstimmung mit Arzt, Patient und Therapeut sodann eine Spezifische Stellatumblockadenserie durch­ge­führt. Auf diesem Gebiet hat das Team Dr. Ibrahim und Kollegen bereits seit über 25 Jahren Erfahrung und kann dieses etablier­te Verfahren weiter­hin anbieten.

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Speziell beim CRPS stehen im Rahmen der neuro­mo­du­la­ti­ven Schmerztherapie die Verfahren der SCS und DRG zur Verfügung. Vorteil dieser hoch­spe­zia­li­sier­ten Therapieverfahren, sind  einer­seits voraus­ge­gan­ge­ne konser­va­ti­ve Spezielle Schmerztherapien und eine erfolg­rei­che Testphase vor endgül­ti­ger Entscheidung zur Neuromodulation. Auf diesem Gebiet hat das Team Dr. Ibrahim und Kollegen viel Pionierarbeit in den letzten 12 Jahren insbe­son­de­re auf dem Gebiet der “Neuromodulation in Vollnarkose” und “Neuromodulation bei CRPS” geleis­tet und konnte hier neue weit­rei­chen­de Entwicklungen bis heute prägen. Gleichzeitig bietet die Praxisklinik alle mögli­chen Neuromodulationen nach dem aktu­el­len wissen­schaft­li­chen Erkenntnissen und nach den DGS-Praxisleitlinie zur Neuromodulation 2020 an.

Fazit unser Praxisklinik:

Je früher die Erkrankung erkannt und gezielt schmerz­the­ra­peu­ti­schen behan­delt werden kann, desto besser ist die Prognose und die hiermit verbun­de­ne Chance einer Ausheilung Verbesserung der Lebensqualität. Auch länge­rer Krankheitsdauer kann zu guten bis befrie­di­gen­den Ergebnissen führen. Hierbei haben sich alle Schmerztherapieverfahren von der konser­va­ti­ven über die inter­ven­tio­nel­len bis hin zur neuro­mo­du­la­ti­ven Schmerztherapie etablie­ren können und sollten auch nach einem klaren Zeitplan ausge­rich­tet bzw. einge­setzt werden können. Die Einbindung einer ambu­lan­ten und statio­nä­ren, multi­moda­len Schmerztherapie in Kombination mit einer Handrehabilitation ist im gesam­ten Verlauf essentiell.

Vortrag

Vortrag neuro­mo­du­la­ti­ve Verfahren
(2021)

Leitlinie

Leitlinie Diagnostik und Therapie CRPS

Artikel

Artikel Diagnosekriterien CRPS,
(2021)

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