CRPS ist die Abkürzung für Complex Regional Pain Syndrome. Das Komplexe Regionale Schmerzsyndrom gehört zu den chronischen neurologischen Erkrankungen, die nach einer Weichteil- oder Nervenverletzung, häufig in Zusammenhang mit einer Fraktur in den Beinen oder Armen auftritt.
Der sonst übliche Heilungsverlauf nach einer Krankheit ist beim CRPS irregulär. Das CRPS wurde früher auch Morbus Sudeck oder Sudeck-Syndrom genannt. Es ist bis heute nicht genau erforscht.
Die Komplexität der Symptomatik kann sich im Verlauf der Erkrankung ändern und zentrale Veränderungen (Rückenmark und Gehirn) treten vor allem bei unzureichender Behandlung und im späteren Krankheitsverlauf auf. Die akute Krankheitsphase – geprägt durch eine überschießende und länger andauernde Entzündung – hält in der Regel bis zu 6 Monate nach der Schädigung bzw. nach dem Trauma an. Eine körpereigene Entzündung ist normal, sie tritt immer nach einer Gewebeschädigung auf und wird vom Körper reguliert. Beim CRPS ist diese Entzündungsreaktio jedoch stärker ausgeprägt bzw. ist überschiessend und hält länger an als bei einem normalen Heilungsverlauf, bei dem in der Regel die Symptome nach ca. 8 Wochen abklingen.
Auf der Grundlage des 3‑Modul-Systems zur Speziellen Schmerzdiagnostik des CRPS werden alle anamnestischen und relevanten klinischen Schmerzsymptome, neurologische und mögliche, zusätzliche bildgebende Untersuchungen vollständig erfasst.
Bildhafte Verfahren (Szintigraphie, MRT, Röntgen) dienen lediglich zur Unterstützung der klinischen Diagnose. Bei negativen Ergebnissen aber ansonsten eindeutiger Klinik sollte die Diagnose eines CRPS nicht verworfen werden. Die entzündlichen Symptome umfassen Schwellungen, Veränderungen der Hautfarbe und der Temperatur des betroffenen Körperteils sowie eine vermehrte Schweißbildung oder Veränderungen des Fingernagel- und Haarwachstums und die Temperatur kann wärmer oder kälter sein (=vegetativ-trophische Störungen).
Eine weitere Einteilung und auch bzgl. der Prognose wichtige Einteilung ist, ob die Temperatur des betroffenen Körperteils zu Beginn und auch im weiteren Verlauf wärmer („primär warm“) oder kälter („primär kalt“) war. Die Diagnosestellung erfolgt 1. klinisch (die Untersuchung erfolgt ohne Technikeinsatz), d.h. anhand des Vorhandenseins bestimmter Symptome/Beschwerden und unter Ausschluss anderer Erkrankungen. Trifft eine bestimmte Übereinstimmung von Symptomen zu und lassen sich diese nicht durch eine andere Ursache erklären, so kann die Diagnose eines CRPS, anhand des Algorithmus der Budapester Kriterien gestellt werden. Bildgebende radiologische Verfahren können hilfreich sein, sind aber nicht zwingend notwendig. Hier ist eine Drei-Phasen Knochenszintigraphie in der Akutphase innerhalb der ersten drei Monate am bedeutsamsten. Jedoch schließt dies die Diagnose nicht zwingend aus, wenn sich keine Veränderungen des Krankheitswerts zeigen. Ein MRT (Magnetresonanztomographie) kann hilfreich zum Ausschluss anderer Ursachen sein. Zur Diagnosestellung ist dieses und sind auch Röntgenaufnahmen oder eine Computertomographie (CT) nicht geeignet. Häufige Ursachen, die zu einer ähnlichen Beschwerdesymptomatik führen können, sog. Differentialdiagnosen sind örtliche begrenzte Weichteilinfektionen, Thrombosen, längere Ruhigstellung oder auch ein neuropathisches Schmerzsyndrom nach einer Nervenschädigung. Nicht zu vergessen sind auch entzündliche Veränderungen im Bereich der Knochen und unvollständige Knochenheilungen (Pseudarthrosen).
Auf der Grundlage des 3‑Modul-System zur Speziellen Schmerzdiagnostik des CRPS, leiten wir im Rahmen eines interdisziplinären Fachaustauschs einen Allgemeinen Algorithmus zur Spezielle Schmerztherapie ab.
In unserer Praxisklinik werden aktuelle wissenschaftliche Erkenntnisse zur Wirksamkeit mit den Erfahrungswerten von Dr. Ibrahim und Kollegen integriert und gemeinsam mit dem Patienten zukunftsweisend abgestimmt.
Hierzu steht ein Spezieller Algorithmus zu den aktuellen Therapieverfahren wie folgt zur Verfügung:
Eine vollständige ursachenbezogene (kausale) Schmerztherapie des CRPS existiert nicht, d.h. dass die Ursache der Erkrankung nicht vollständig behandelt werden kann. Die Therapie orientiert sich daher vorwiegend an den vorliegenden Beschwerden. Die Datenlage über die Therapie des CRPS ist gering, sodass die Empfehlungen unter anderem auf Erfahrungswerten von Experten/-innen basieren:
Speziell für das CRPS stehen nachfolgende konservative Schmerztherapien zur Verfügung, die sich aus Medikamentösen und Handtherapeutischen Massnahmen zusammensetzen. Bei der medikamentösen Behandlung wird überwiegend eine Kortison- oder Bisphosphonattherapie durchgeführt. Bisphosphonate sind chemische Verbindungen, die speziell der Therapie von Knochenerkrankungen dienen. Eine Kortisontherapie macht Sinn, solange entzündliche Symptome noch vorhanden sind (max. 6–12 Monate nach Erkrankungsbeginn). Diese Medikamentöse Schmerztherapie setzt sich meist aus einer vorübergehenden Gabe entzündungshemmender Schmerzmittel und sog. Ko-Analgetika zusammen, die häufig Anwendung in der chronischen neuropathischen Schmerzbehandlung finden (vgl. S2K Leitlinie Neurologie zu neuropathischen Schmerzen).
Physio- und Ergotherapie bzw. Handtherapie
Ein weiterer und wichtigster Bausteim der Therapie ist die aktive Physio- und Ergotherapie bzw. Handtherapie. Eine Ruhigstellung sollte vermieden werden. Auch zu Hause sollten Übungen zur Verbesserung der Kraft und Beweglichkeit durchgeführt werden. Aktive Übungen können zu einer vorübergehenden Schmerzverstärkung führen. Jedoch sollte dies nur bis zur persönlichen Belastungsgrenze erfolgen und nicht gegen den Willen des Patienten/ der Patientin. Stark schmerzhafte Übungen, die durch die Physio- oder Ergotherapeuten/-innen vorgenommen werden (passive Bewegung), sollten wegen der damit verbundenen Gefahr einer Verschlimmerung vermieden werden.
Spiegeltherapie
Eine weitere Therapiemaßnahme stellt die Spiegeltherapie dar. Zu Beachten ist stets, dass es sich bei dem CRPS um ein zunächst akutes Krankheitsbild handelt und daher wie ein Notfall behandelt werden sollte, um möglichst lange Wartezeiten bis zur suffizienten Schmerztherapie vermieden werden müssen. Beim CRPS werden Gebiete im Gehirn, die die erkrankte Extremität (Arm oder Bein) versorgen, kleiner. Das Körperschema geht dabei verloren. Bei der Spiegeltherapie wird dem Gehirn eine schmerzfreie Bewegung der betroffenen Extremität vorgetäuscht, so dass eine Anregung der vernachlässigten Hirnregion stattfindet (vgl. Maihöfner et al CRPS). Diese sollte auch zu Hause regelmäßig durchgeführt werden. Auch Maßnahmen, wie Hochlagerung, Wärme- oder Kälteanwendungen (Wasserbäder der Schüssel oder für Unterarm und Hand im Blumenkasten, Eisabreibungen, Kirschkern- oder Heusäckchen, leichte Bürstenmassage) können Linderung verschaffen.
Schmerzpsychotherapeutische Behandlung
Im weiteren Verlauf der Erkrankung kann eine psychotherapeutische Behandlung medizinisch sinnvoll erscheinen. Risikofaktoren: Es ist anzunehmen, dass bestimmte psychische Belastungen („stressfull life events“) den Krankheitsverlauf negativ beeinflussen oder unterhalten könnten. Somit sollte auch hier einen begleitende Verhaltenstherapie gemäß dem biopsychsozialen Konzept (LINK!) eingeleitet werden.
Neben der o.g. Schmerztherapie bestehend aus der medikamentösen und speziellen handtherapeutischen Maßnahmen, setzten wir die spezielle interventionelle Schmerztherapie hier gezielte vegetative Blockaden erfolgreich ein (Stellatum-Blokadenserien; MMST– kurzstationär), um den Circulus vitiosus der vegetativen und sensorischen Reflexbahnen zu durchbrechen, ein. Dies erfolgt mit einem Lokalanästhetikum.
In der ersten Phase der psychotherapeutischen Behandlung ist das wichtigste Ziel der behandelnden Schmerzpsychologen, den der Patienten über die Erkrankung und die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten gründlich aufzuklären. Viele CRPS-Patienten informieren sich im Internet oder anderswo über die Krankheit und erhalten dabei nicht selten hoch beängstigende und auch falsche Informationen. Zudem ist dieses Krankheitsbild für die Betroffenen und deren Angehörige zunächst unbekannt und rätselhaft. Eine auf den Patienten zugeschnittene Aufklärung über das Krankheitsbild, den dazugehörigen (typischen) Symptomen sowie über die Behandlungsmöglichkeiten tragen in der ersten Behandlungsphase wesentlich zur Beruhigung des Patienten bei. Außerdem ist eine gute Aufklärung eine wichtige Grundlage für die dringend notwenige Mitarbeit des Patienten/der Patientin. Im Weiteren hat die Psychotherapie die Aufgabe, die bereits beschriebenen gefühlsmäßigen Reaktionen (Angst, Ärger Hilflosigkeit) auf die plötzlich entstandenen körperlichen und psychischen Veränderungen aufzufangen. Insbesondere Patienten/-innen mit CRPS an der Hand sind von einem Tag zum anderen in fast allen Verrichtungen des täglichen Lebens eingeschränkt. Das betrifft nicht nur berufliche und soziale Aktivitäten, sondern auch alltägliche Verrichtungen wie z.B. Waschen, Anziehen, Essen…und Auto fahren. Entsprechend einschneidend ist die Erkrankung für die Lebensführung und das Selbstwertgefühl der Betroffenen. Gleichzeitig müssen diese Patienten/innen oftmals in ihrem sozialen Umfeld erfahren, dass ihnen wenig Verständnis für ihre Behinderung entgegen gebracht wird, weil der erkrankten Hand (oder dem Fuß) so wenig anzusehen ist. Das geht mit Scham und oftmals maßloser Enttäuschung sowie Ärger einher, was meist dazu führt, dass sich die betroffenen Patienten/-innen sozial zurückziehen. Zur psychischen Stabilisierung haben sich v.a. Entspannungs- und Imaginationsverfahren sowie die Wiedererlangung angenehmer Aktivitäten bewährt. Diese o.g. Therapieverfahren insgesamt können sowohl ambulant als auch stationär innerhalb eines multimodalen, interdisziplinären Settings durchgeführt werden. Erst bei erschöpfender und therapieressistenten Verläufen und gerade bei zunehmender motorischen Störungen und möglichst vor Temperaturabnahmen, sehen wir den Einsatz von neuromodulativen Schmerztherapien als eine sinnvolle und gut wissenschaftlich dokumentierte Therapie an (s. neuromodulative Schmerztherapie; DGS-Praxisleitlinie zur Neuromodulation 2020). Hier sollte im Sinne der u.g. Prognose nicht zu lang gewartet werden, da auch die Wirkeffizienz mit der Zeit an Wertigkeit verliert und dann spätestestens mit dem Neglect- Syndrom nicht bzw. nur noch eingeschränkt zum Erfolg führen kann. Prognose Das CRPS ist eine chronische Erkrankung und erfordert viel Geduld und ein komplexes therapeutisches Regime, was zunächst ambulant und dann auch stationär im Rahmen einer multimodalen Settings (MMST) auf der Grundlage des biopsychosozialen Konzeptes behandelt werden muss.
Weitere Symptome umfassen eine beeinträchtigte Beweglichkeit, z.B. kann der Faustschluss unvollständig oder die Beugung und Streckung im Hand- bzw. Sprunggelenk verringert sein. Die Kraft ist häufig vermindert, unter anderem auch durch eine Schmerzhaftigkeit bei Bewegung und Anstrengung. Auch werden bei Beschwerdepersistenz Fehlstellungen der Extremitäten oft beobachtet (Motorik). Die vorhandenen Schmerzen können permanent vorhanden oder belastungsabhängig sein. Die Stärke (Intensität) der Schmerzen kann im Tagesverlauf schwanken und es kann zu Schmerzverstärkungen durch äußere Faktoren kommen, wie unter anderem Wärme, Kälte oder leichte- bzw. nicht-schmerzhafte Berührungen (Schmerzsensorik). Die betroffenen Körperteile können empfindlicher auf Berührung reagieren (Hyperallgesie, Allodynie), aber sich auch taub anfühlen (Hypästhesie). Einige Patienten haben das Gefühl, dass das betroffene Körperteil nicht mehr zu ihrem Körper gehörig ist (Neglect- Phänomen). Das hat Auswirkungen auf den Körperteils, z.B. bei Aufsetzen des Fußes zum Gehen oder beim Greifen nach einer Tasse. Hierbei können bspw. durch Anstoßen erneute Verletzungen auftreten. Die gängigen Einteilungen der Erkrankung richten sich danach, ob es eine begleitende Nervenschädigung gibt (CRPS Typ II) oder nicht (CRPS Typ I).
Prognosen
Vergleichsdaten über die Prognose eines CRPS sind noch nicht ausreichend vorhanden, so dass Einschätzungen ebenfalls nur auf Erfahrung basieren kann. Beim Ausbleiben von Faktoren, die den Krankheitsverlauf ungünstig beeinflussen könnten, ist mit einer nahezu vollständigen Ausheilung (Restitutio ad integrum) bei über 50% der Patienten/-innen zu rechnen. Zu spätes Erkennen und verzögertes oder falsches Behandeln der Erkrankung, aber auch psychischer Stress können das Krankheitsgeschehen chronisch werden lassen. Bei dem bereits chronifizierten CRPS ist um so mehr das innereinander greifen von medikamentöser, schmerzpsychologischer und –(hand)physiotherapeutischer Behandlung in Kombination mit interventionellen Schmerzverfahren (bevorzugt Serien von Stellatum Blockaden) bis hin zur speziellen Schmerzneuromodulation (SCS, DRG) zum nachhaltigen Erfolg des Patienten anzustreben.
speziell beim CRPS setzen wir eine kurzstationäre multimodale Schmerztherapie (Komplextherapie) an. Hierbei werden inhaltlich in enger Abstimmung mit Arzt, Patient und Therapeut sodann eine Spezifische Stellatumblockadenserie durchgeführt. Auf diesem Gebiet hat das Team Dr. Ibrahim und Kollegen bereits seit über 25 Jahren Erfahrung und kann dieses etablierte Verfahren weiterhin anbieten.
Speziell beim CRPS stehen im Rahmen der neuromodulativen Schmerztherapie die Verfahren der SCS und DRG zur Verfügung. Vorteil dieser hochspezialisierten Therapieverfahren, sind einerseits vorausgegangene konservative Spezielle Schmerztherapien und eine erfolgreiche Testphase vor endgültiger Entscheidung zur Neuromodulation. Auf diesem Gebiet hat das Team Dr. Ibrahim und Kollegen viel Pionierarbeit in den letzten 12 Jahren insbesondere auf dem Gebiet der “Neuromodulation in Vollnarkose” und “Neuromodulation bei CRPS” geleistet und konnte hier neue weitreichende Entwicklungen bis heute prägen. Gleichzeitig bietet die Praxisklinik alle möglichen Neuromodulationen nach dem aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und nach den DGS-Praxisleitlinie zur Neuromodulation 2020 an.
Vortrag neuromodulative Verfahren
(2021)
Leitlinie Diagnostik und Therapie CRPS
Artikel Diagnosekriterien CRPS,
(2021)
