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Dr. med. Richard Ibrahim & Kollegen

Wirbelsäule (allgemein)

Anatomie, Schmerzdiagnostik und Spezielle Schmerztherapie

Am oberen Ende der Wirbelsäule bilden die ersten 7 Wirbelkörper  (C1-C7) die Halswirbelsäule (=HWS). Hieran schlies­sen sich die Brustwirbelsäule (=BWS) und die Lendenwirbelsäule (=LWS) mit jeweils 12 Brust- (T1-T12) bzw. 5 Lenden-Wirbelkörper (L1-L5) an. Weiter nach distal schliesst das Kreuzbein (=Os sacrum) und deren abschlies­sen­den Spitze das Steissbein (=Os coccy­gis) mit insge­samt  jeweils 5  zusam­men­ge­schmol­ze­nen Wirbelkörpern (S1-S5) das Gesamtbild der Wirbelsäule ab.

Das Bewegungssegment

Das Bewegungs­­segment (rote Umkreisung) besteht aus den beiden angren­zen­den Wirbel­­körpern, der dazwischen­­liegenden Bandscheibe (=Nukleus pulpo­sus), dem Verbindungs­­gelenk der Wirbel­köper unter­ein­an­der (=Facetten­gelenk), des jeweils abge­hen­den Spinalnerv inner­halb des knöcher­nen Nerven­aus­trittspunktes (=Neuro­foramen)…

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… und dem Spinalkanal mit der nach hinten /dorsal zu begren­zen­den Band- (=Ligamentum flavum) und Muskelstruktur (Autochthone Rückenmuskulatur). Jede Veränderung eines der o.g. Anteile des Bewegungsegmentes hat zwangs­läu­fig eine direkte oder indi­rek­te Auswirkung auf die angren­zen­den Strukturen. Somit wirken sich Veränderungen der Bandscheiben unmit­tel­bar auf den Spinalkanal (i.S. einer Spinalkanalstenose), auf den Spinalnerv (=Radikulopathie), auf den Nervenaustrittspunkt (Neuroforamenstenose) und auf das Facettengelenk (i.S. einer Arthropathie bzw. Arthrose), sowie auf die umge­ben­de musku­lo­fas­zia­le Rahmenstruktur  aus.

Bandscheibe

Bandscheibe

Zwischen den Wirbel­­körpern liegt jeweils eine elas­ti­sche Band­­scheibe, die nach vorne wie auch nach hinten von einem straf­fen Längs­band (=Liga­mentum longi­­tudinale ante­rior und poste­rior) stabi­li­siert wird. Die Wirkungs­­weise ist vergleich­bar mit einem flexi­blen Kissen, welche es der Wirbel­­säule erst ermög­licht, sich zu beugen und zu drehen und Stauchungen abzufedern.

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Jede Bandscheibe hat eine straffe Außenwand, die als Anulus fibro­sus bezeich­net wird, und ein weichen inneren Kern, der als Nucleus pulpo­sus bezeich­net wird. Bei einer Bandscheiben­veränderungen führt nach Austreten von des Nukleus pulpo­sus durch den Anulus fibro­sus vor oder hinter das Längs­­band zu einer (oder mehre­ren) Nerven­­wurzel­­kompressionen bzw. — reizun­gen. Die Symptome zeigen je nach Ent­zündungs­­grad und Stärke des Band­­scheiben­aus­trittes (=Band­scheiben­protrusion, Band­scheiben­prolaps) einen reinen Rücken­schmerz (=nozi­­zeptiver Schmerz) und / oder einen Nerven­s­chmerz (=neuro­­pathischer Schmerz), der in die Beine oder in die Arme aus­strahlen kann und mit Empfindungs­­störungen („Ameisenlaufen“, Kribbeln, Taubheitsgefühlen), Lähmung im betref­fen­den Bein oder Arm (=Parese) bis hin zu Störungen der Blasen- und Darm­entleerung (=Kaudasyndrom) einher­ge­hen kann. Im weite­ren chro­ni­fi­zier­ten Verlauf können auf der neur­o­anatomischen Grund­lagen des Bewegungs­segmentes das Facetten­­gelenk, der Spinal­­kanal und das Neuro­­foramen sekun­där mitbe­trof­fen werden.

Facettengelenke

Das Facettengelenk stellt die Verbindung der jewei­li­gen Wirbelkörper unter­ein­an­der dar und ist ein wich­ti­ges Messinstrument für die Belastung und Überbelastung des Bewegungssegmentes.

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Das Facetten­­gelenk besitzt einen hyali­nen Knorpel­­überzug und wird von eine straf­fen Kapsel­band­­apparat stabi­li­siert und ermög­lichst folg­lich begrenzt Bewegung in allen Ebenen. Primäre oder sekun­dä­re Über­lastungen bzw. Fehl­belastungen erzeu­gen zunächst hier ein Facetten­­syndrom (=Kapsel­bandschmerz) und im weite­ren Verlauf eine akti­vier­te Facetten­arthrose, welche zu einem chronisch-spezifischen Rücken­schmerz entwi­ckeln kann. Im weite­ren Verlauf kann sich arthrose­bedingt das Facetten­­gelenk vergrös­sern und somit sowohl eine Verengung des Wirbel­­kanals (=knöcher­ne Spinal­stenose) und des Nerven­­austritt­s­punktes (=Foramen­stenose) bedingen.

Spinalkanal/Wirbelkanal

Der Spinalkanal bzw. Wirbelkanal befin­det sich im Innenraum der Wirbelsäule. Hier verlau­fen der Durasack, das Rückenmark und die abge­hen­den Spinalnervenwurzeln. Diese Verlassen den Wirbelkanal seit­lich durch eine knöcher­ne Öffnung auf dem jewei­li­gen Segment.

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Die Begrenzungen dieser Öffnung bzw. des Neuro­foramen wird einer­seits nach vorne (durch die Wirbel­körper und der Bandscheibe) nach hinten durch die Facetten­gelenke und nach oben bzw. unten durch den Pedikel der angren­zen­den Wirbel gebil­det. Somit ist sowohl der Spinalnerv als auch das Neuroforamen prädis­po­niert für patho­lo­gisch Veränderungen im Bewegungs­segment. Bei einer Verengung des Spinal­kanals (=Spinal­kanal­stenose) haben Rücken­mark und Nerven nicht mehr genug Platz und werden kompri­miert. Die Spinal­kanal­stenose stellt ein Mischbild aus nozi­zeptiven und neuro­pathischen Schmerzen bis hin zur Lähmungen dar. Hieraus ergibt sich ein klini­sches Bild mit begrenz­ter Gehstrecke (=Claudicatio spina­lis) und den auffäl­lig vorwärts geneig­ten Gangbild (=Kyphosierung). Es besteht eine gewisse Korrelation zwischen dem Ausmass der Verengung (Spinale Enge < 50% rela­ti­ven Spinal­stenose / Spinale Enge> 50% abso­lu­ten Spinal­stenose) und dem hieraus prognos­tisch abzu­lei­ten­den Therapieerfolg.

Epidemiologie

Wirbelsäule

Verschiedene Arten von Rückenschmerzen

Rückenschmerzen lassen sich bezogen auf die Ursachenfindung und die zeit­li­che Dauer unterscheiden:

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Aktue und suba­ku­te Rückenschmerzen
Von akuten Rückenmschmerz spricht man, wenn Sie inner­halb von maxi­mals 2–4 Wochen mit und ohne spezi­el­ler Therapie wieder voll­stän­dig abge­klun­gen sind. Sofern diese Beschwerden weiter anhal­ten, gehen diese Schmerzen dann in ein suba­ku­tes und zeit­lich weiter versetzt in ein chro­ni­sches Schmerzbild über.

Chronische Rückenschmerzen
Halten Rückenschmerzen länger als 3 Monate an, so sollte eine spezi­el­le Schmerzdiagnostik durch einen spezi­el­len Schmerzarzt bzw. Orthopäden erfol­gen. Diese spezi­el­le Schmerzdiagnostik setzt sich aus einer radio­lo­gi­schen, neuro­lo­gi­schen und labor­che­mi­schen Schmerzdiagostik zusam­men und folgt einer klaren Leitline (S3- Leitlinie zu Kreuzschmerz). Chronische Rückenschmerzen sind zu über 80% musku­lär­be­dingt, also gehen vom Bindegewebe, den Faszien oder Kapseln aus. Daher spricht man auch von myofas­zia­len (Myo = Muskel, Faszie = Bindegewebe) Schmerzbildern. Mehr als 20 % der chro­ni­sche Rückenschmerzen sind primär neuro­pa­thi­sche, nozi­zep­ti­ve, nozi­plas­tisch oder Mischbilder (mixed pain) aus mindes­tens zweier dieser Schmerzibldern.

Spezifsche Rückenschmerzen

Bei spezi­fi­schen Rückenschmerzen können verur­sa­chen­de soma­ti­sche Faktoren eindeu­tig bestimmt werden. Die diagnos­ti­sche Differenzierung basiert auf sog. red flags, die als Alarmsymptome einge­ord­net werden. Sie weisen auf mögli­che spezi­fi­sche Erkrankungen zu denen beispiels­wei­se Frakturen, Infektionen, Neuropathien oder auch Tumore gezählt werden. Neben den red flags gibt es auch yellow flags die auf psycho­so­zia­le Risikofaktoren hinwei­sen. Diese Faktoren bezie­hen sich auf kogni­ti­ve, verhal­tens­be­zo­ge­ne und emotio­na­le Risikofaktoren, die einen erheb­li­chen Einfluss auf Auslöser und Chronifizierung von Rückenschmerzen haben. Das früh­zei­ti­ge Erkennen von Patienten mit Chronifizierungsrisiken ermög­licht auch eine früh­zei­ti­ge spezi­fi­sche Behandlung. Es können also lang andau­ern­de, kosten­in­ten­si­ve und meist schmerz­haf­te Krankheitsverläufe verhin­dert werden!

Unspezfischer Rückenschmerz

Während es bei spezi­fi­schen Rückenschmerz eine klare Ursache für den Schmerz gibt, lassen sich beim unspe­zi­fi­schen Rückenschmerz keine eindeu­ti­gen Hinweise auf eine spezi­fi­sche Ursache finden. Dies betrifft über 80% der Rückenschmerzpatienten. Auch wenn keine eindeu­ti­ge Ursache gefun­den werden kann, so ist der Schmerz und die Beeinträchtigung real. Außerdem besteht die Gefahr, dass sich die Schmerzen bei lang andau­ern­den unspe­zi­fi­schen Rückenschmerzen chro­ni­fi­zie­ren. Häufig führen psychi­sche Überbelastungen in Form von Stress oder Angst zu einer Entstehung und Chronifizierung von unspe­zi­fi­schen Rückenschmerzen. Um eine Chronifizierung abzu­wen­den, empfiehlt sich eine früh­zei­ti­ge Behandlung der Schmerzsymptome.

Ursachen

Rückenschmerzen können alltäg­li­che Ursachen haben: Viel Sitzen vor dem Schreibtisch oder auch Übergewicht sind Risikofaktoren. Viele Menschen haben auch Probleme aufgrund von länge­rem Stress oder schwe­rem Heben. Sowohl Sport als auch Bewegungsmangel kann die Muskeln schwä­chen und anfäl­li­ger für Verletzungen machen. Rückenschmerzen können zudem neben Erkrankungen auch anato­mi­sche Ursachen haben, wie Skoliose oder eine schwa­che Rumpfmuskulatur. Wenn der Körper altert, treten durch Degeneration verur­sach­te Bandscheibenprobleme auf, da die weiche Substanz ziwschen den Wirbelkörpern leich­ter heraus­tre­ten kann und auf die Nerven drückt (Siehe auch: Bandscheibenvorfälle, Spinalkanalstenose, Osteoporose). Ischias, Nervenkompression, Nierenerkrankungen oder sogar Tumore können Risikofaktoren sein und auch eine Schwangerschaft belas­tet die Rückenmuskulatur zusätzlich.

Bei Schmerzen im oberen Rücken oder der Brustwirbelsäule können sich folgen­de Symptome zeigen:

  • Steifheit oder Enge, insbe­son­de­re wenn Sie versu­chen, Ihren Oberkörper zu stre­cken oder drehen
  • Schmerzen in Nacken und Schultern
  • Schwäche oder eine krumme Haltung
  • Taubheit, Druckempfindlichkeit oder Muskelkrämpfe im Rücken
  • Starke Schmerzen

Bei Schmerzen im unteren Rücken oder der Lendenwirbelsäule können sich folgen­de Symptome zeigen:

  • Die Unfähigkeit, aufrecht zu sitzen oder sich mit vollem Bewegungsumfang zu bewegen
  • Schmerzen oder Beschwerden beim Versuch zu stehen, zu sitzen oder zu gehen
  • Schmerzen beim Versuch, einen schwe­ren Gegenstand zu heben
  • Ein stechen­der Schmerz in der Rückseite des Oberschenkels oder Gesäßes
  • Ein dumpfer Schmerz im unteren Rücken

Nozizeptive, neuropathische und noziplastische sowie Mischformen von Schmerzen

Die welt­wei­te Schmerzorganisation (IASP = International Association for the Study of Pain) defi­niert Schmerz als «unange­neh­mes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer tatsäch­li­chen oder drohen­den Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrie­ben wird». Schmerzen lassen sich u.a. in neuro­pa­thi­sche, nozi­zep­ti­ve, nozi­plas­ti­sche und „Mixed pain“ Schmerzen unter­tei­len. Diese sollen im Folgenden näher beschrie­ben werden.

Nozizeptive Schmerzen
Für die nozi­zep­ti­ven Schmerzen hinge­gen ist die Unversehrtheit des soma­to­sen­so­ri­schen Systems eine Voraussetzung. Der Nozizeptorschmerz schützt gesun­des Gewebe vor Verletzungen. So löst der Schmerz, der entsteht, wenn man seine Hand über eine heiße Herdplatte hält, ein Wegziehreflex aus, der die Hand vor Verbrennungen und somit Gefahren schützt. Die Nozizeptoren reagie­ren auf noxi­sche mecha­ni­sche Reize, noxi­sche ther­mi­sche Reize und chemi­sche Substanzen, die bei Verletzungen des Gewebes und Entzündungen frei werden. Sie befin­den sich in der Haut aber auch in fast jedem anderen Gewebe.

Neuropathische Schmerzen

Neuropathische Schmerzen sind Schmerzen die durch die Erkrankung oder Beschädigung des soma­to­sen­so­ri­schen Nervensystems entste­hen. Die Nerven die norma­ler­wei­se eine Beschädigung bzw. eine Erkrankung signa­li­sie­ren sind hierbei selbst beschä­digt. Diese Nervenbeschädigungen können zentral im Gehirn oder Rückenmark als auch peri­pher in Armen und Beinen auftre­ten. Klinisch zeigen sich anfalls­ar­ti­ge, einschie­ßen­de starke Schmerzen, die häufig als bren­nend, stechend oder auch dumpf beschrie­ben werden. Zu den neuro­lo­gi­schen Begleiterscheinungen zählen Sensibilitätsstörungen wie die Hypo- (Altgriech. hypo = unter­halb) und Hyperästhesie (Altgriech. Hyper = über; Ästhesie = Empfindungsvermögen) sowie Parästhesie (Altgriech. Par = neben; Ästhesie = Empfindungsvermögen) als auch das gestei­ger­te Schmerzempfinden, wie die Hyperalgesie (von griech. hyper= über; algesis = Schmerz) bzw. Allodynie (grie­chisch: allos = anders; odyne = Schmerz).

1. Plus-Symptome:
1. Allodynie
Der Berührungsreiz wird zum Schmerzreiz, d.h. es wird ein Schmerz durch einen physio­lo­gi­schen Reiz ausge­löst, der norma­ler­wei­se keinen Schmerz auslöst (z.B. die Berührung mit einem Wattestäbchen). Die Allodynie tritt meist im Zusammenhang mit CRPS (Morbus Sudeck) auf.
2. Hyperalgesie
Ein Schmerzreiz wird stärker bzw. gestei­ger­ter wahr­ge­nom­men, als er norma­ler­wei­se ist. Die Hyperalgesie tritt zum Beispiel bei neuro­pa­thi­schen Schmerzen auf.
3. Parästhesie
Hier treten Empfindungen in Form von Kribbeln, „Ameisenlaufen“, Prickeln oder Jucken auf. Auch ein taubes bzw. „pelzi­ges“ Gefühl, Schwellungsgefühl sowie Kälte- oder Wärmeempfindung sind möglich.

2. Minus-Symptome:

1. Hypoästhesie
Die Druck- bzw. Berührungsempfindlichkeit der Haut ist herab­ge­setzt. Es wird weiter zwischen takti­ler und ther­mi­scher Hypästhesie unter­schie­den. Bei der takti­len Hypästhesie ist die Emfpindung der Berührung, bei der ther­mi­schen Hypästhesie die Empfindung der Temperatur herabg­setzt (Thermhypästhesie).
2. Hypalgesie
Der Schmerz wird vermin­dert wahrgenommen.

Noziplastische Schmerzen
Bei nozi­plas­ti­schen Schmerzen liegt weder eine Gewebeschädigung, die zur Aktivierung der freien Nervenendigungen führt, noch eine Verletzung im soma­to­sen­so­ri­schen Nervensystem vor. Die Schmerzen dieser Kategorie entste­hen durch eine Veränderung der den Schmerz aufneh­men­den Sensoren, den soge­nann­ten Nozizeptoren kann es zu einer Verselbständigung des Schmerzgeschehens führen. Hierunter fallen das komple­xe regio­na­le Schmerzsyndrom (CRPS), Schmerzen im Rahmen des Fibromyalgesiesyndroms und teil­wei­se auch chro­ni­sche Schmerzen bei rheu­ma­ti­schen Erkrankungen.

„Mixed pain“
Es gibt auch Schmerzsyndrome, in denen sowohl nozi­zep­ti­ve, nozi­plas­ti­sche als auch neuro­pa­thi­sche Schmerzen auftre­ten. Max spricht dann von „mixed pain“.

Die spezi­el­le Schmerztherapie richtet sich nach der Nervenbeteiligung: Kann ein rein nozi­zep­ti­ves Schmerzbild fest­ge­stellt werden, können zunächst die durch die Provokationstests fest­ge­leg­ten zirkumskripten-lokalisierten Schmerzpunkte erfasst und folg­lich gezielt infil­triert werden. Hiernach kann nach posi­ti­ven Test ( > 50% Schmerzreduktion) eine geziel­te Bildwandler-gesteuerte Denervation der o.g. senso­ri­schen Fasern erfol­gen. Zu Bedenken und zur Aufklärung muss das schmerz­or­tho­pä­di­sche Gesamtbild berück­sich­tigt werden. Hiernach richtet sich insbe­son­de­re auch der mittel- und lang­fri­sit­ge Erfolg dieser Schmerztherapie.
Bei einem neuro­pa­thi­schen Schmerzbild sollte auch hier ein geziel­ter spezi­el­ler Schmerzalgorithmus gewählt werden, um einen mittel- bis lang­fris­ti­gen Erfolg zu gewährleisten.

Zeitschrift

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Wir behalten uns vor, diese Datenschutzerklärung anzupassen, damit sie stets den aktuellen rechtlichen Anforderungen entspricht oder um Änderungen unserer Leistungen in der Datenschutzerklärung umzusetzen, z.B. bei der Einführung neuer Services. Für Ihren erneuten Besuch gilt dann die neue Datenschutzerklärung.

Fragen an den Datenschutzbeauftragten

Wenn Sie Fragen zum Datenschutz haben, schreiben Sie uns bitte eine E‑Mail oder wenden Sie sich direkt an die für den Datenschutz verantwortliche Person in unserer Organisation:

Die Datenschutzerklärung wurde mit dem Datenschutzerklärungs-Generator der activeMind AG erstellt.

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