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Schmerzzentrum und Praxisklinik Dr. med. Richard Ibrahim & Kollegen
Wirbelsäule (allgemein)
Anatomie, Schmerzdiagnostik und Spezielle Schmerztherapie
Am oberen Ende der Wirbelsäule bilden die ersten 7 Wirbelkörper(C1-C7) die Halswirbelsäule (=HWS). Hieran schliessen sich die Brustwirbelsäule (=BWS) und die Lendenwirbelsäule (=LWS) mit jeweils 12 Brust- (T1-T12) bzw. 5 Lenden-Wirbelkörper (L1-L5) an. Weiter nach distal schliesst das Kreuzbein (=Os sacrum) und deren abschliessenden Spitze das Steissbein (=Os coccygis) mit insgesamtjeweils 5zusammengeschmolzenen Wirbelkörpern (S1-S5) das Gesamtbild der Wirbelsäule ab.
Das Bewegungssegment
Das Bewegungssegment (rote Umkreisung) besteht aus den beiden angrenzenden Wirbelkörpern, der dazwischenliegenden Bandscheibe (=Nukleus pulposus), dem Verbindungsgelenk der Wirbelköper untereinander (=Facettengelenk), des jeweils abgehenden Spinalnerv innerhalb des knöchernen Nervenaustrittspunktes (=Neuroforamen)…
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… und dem Spinalkanal mit der nach hinten /dorsal zu begrenzenden Band- (=Ligamentum flavum) und Muskelstruktur (Autochthone Rückenmuskulatur). Jede Veränderung eines der o.g. Anteile des Bewegungsegmentes hat zwangsläufig eine direkte oder indirekte Auswirkung auf die angrenzenden Strukturen. Somit wirken sich Veränderungen der Bandscheiben unmittelbar auf den Spinalkanal (i.S. einer Spinalkanalstenose), auf den Spinalnerv (=Radikulopathie), auf den Nervenaustrittspunkt (Neuroforamenstenose) und auf das Facettengelenk (i.S. einer Arthropathie bzw. Arthrose), sowie auf die umgebende muskulofasziale Rahmenstrukturaus.
Bandscheibe
Zwischen den Wirbelkörpern liegt jeweils eine elastische Bandscheibe, die nach vorne wie auch nach hinten von einem straffen Längsband (=Ligamentum longitudinale anterior und posterior) stabilisiert wird. Die Wirkungsweise ist vergleichbar mit einem flexiblen Kissen, welche es der Wirbelsäule erst ermöglicht, sich zu beugen und zu drehen und Stauchungen abzufedern.
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Jede Bandscheibe hat eine straffe Außenwand, die als Anulus fibrosus bezeichnet wird, und ein weichen inneren Kern, der als Nucleus pulposus bezeichnet wird. Bei einer Bandscheibenveränderungen führt nach Austreten von des Nukleus pulposus durch den Anulus fibrosus vor oder hinter das Längsband zu einer (oder mehreren) Nervenwurzelkompressionen bzw. — reizungen. Die Symptome zeigen je nach Entzündungsgrad und Stärke des Bandscheibenaustrittes (=Bandscheibenprotrusion, Bandscheibenprolaps) einen reinen Rückenschmerz (=nozizeptiver Schmerz) und / oder einen Nervenschmerz (=neuropathischer Schmerz), der in die Beine oder in die Arme ausstrahlen kann und mit Empfindungsstörungen („Ameisenlaufen“, Kribbeln, Taubheitsgefühlen), Lähmung im betreffenden Bein oder Arm (=Parese) bis hin zu Störungen der Blasen- und Darmentleerung (=Kaudasyndrom) einhergehen kann. Im weiteren chronifizierten Verlauf können auf der neuroanatomischen Grundlagen des Bewegungssegmentes das Facettengelenk, der Spinalkanal und das Neuroforamen sekundär mitbetroffen werden.
Facettengelenke
Das Facettengelenk stellt die Verbindung der jeweiligen Wirbelkörper untereinander dar und ist ein wichtiges Messinstrument für die Belastung und Überbelastung des Bewegungssegmentes.
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Das Facettengelenk besitzt einen hyalinen Knorpelüberzug und wird von eine straffen Kapselbandapparat stabilisiert und ermöglichst folglich begrenzt Bewegung in allen Ebenen. Primäre oder sekundäre Überlastungen bzw. Fehlbelastungen erzeugen zunächst hier ein Facettensyndrom (=Kapselbandschmerz) und im weiteren Verlauf eine aktivierte Facettenarthrose, welche zu einem chronisch-spezifischen Rückenschmerz entwickeln kann. Im weiteren Verlauf kann sich arthrosebedingt das Facettengelenk vergrössern und somit sowohl eine Verengung des Wirbelkanals (=knöcherne Spinalstenose) und des Nervenaustrittspunktes (=Foramenstenose) bedingen.
Spinalkanal/Wirbelkanal
Der Spinalkanal bzw. Wirbelkanal befindet sich im Innenraum der Wirbelsäule. Hier verlaufen der Durasack, das Rückenmark und die abgehenden Spinalnervenwurzeln. Diese Verlassen den Wirbelkanal seitlich durch eine knöcherne Öffnung auf dem jeweiligen Segment.
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Die Begrenzungen dieser Öffnung bzw. des Neuroforamen wird einerseits nach vorne (durch die Wirbelkörper und der Bandscheibe) nach hinten durch die Facettengelenke und nach oben bzw. unten durch den Pedikel der angrenzenden Wirbel gebildet. Somit ist sowohl der Spinalnerv als auch das Neuroforamen prädisponiert für pathologisch Veränderungen im Bewegungssegment. Bei einer Verengung des Spinalkanals (=Spinalkanalstenose) haben Rückenmark und Nerven nicht mehr genug Platz und werden komprimiert. Die Spinalkanalstenose stellt ein Mischbild aus nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen bis hin zur Lähmungen dar. Hieraus ergibt sich ein klinisches Bild mit begrenzter Gehstrecke (=Claudicatio spinalis) und den auffällig vorwärts geneigten Gangbild (=Kyphosierung). Es besteht eine gewisse Korrelation zwischen dem Ausmass der Verengung (Spinale Enge < 50% relativen Spinalstenose / Spinale Enge> 50% absoluten Spinalstenose) und dem hieraus prognostisch abzuleitenden Therapieerfolg.
Epidemiologie
Wirbelsäule
Verschiedene Arten von Rückenschmerzen
Rückenschmerzen lassen sich bezogen auf die Ursachenfindung und die zeitliche Dauer unterscheiden:
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Aktue und subakute Rückenschmerzen
Von akuten Rückenmschmerz spricht man, wenn Sie innerhalb von maximals 2–4 Wochen mit und ohne spezieller Therapie wieder vollständig abgeklungen sind. Sofern diese Beschwerden weiter anhalten, gehen diese Schmerzen dann in ein subakutes und zeitlich weiter versetzt in ein chronisches Schmerzbild über.
Chronische Rückenschmerzen
Halten Rückenschmerzen länger als 3 Monate an, so sollte eine spezielle Schmerzdiagnostik durch einen speziellen Schmerzarzt bzw. Orthopäden erfolgen. Diese spezielle Schmerzdiagnostik setzt sich aus einer radiologischen, neurologischen und laborchemischen Schmerzdiagostik zusammen und folgt einer klaren Leitline (S3- Leitlinie zu Kreuzschmerz). Chronische Rückenschmerzen sind zu über 80% muskulärbedingt, also gehen vom Bindegewebe, den Faszien oder Kapseln aus. Daher spricht man auch von myofaszialen (Myo = Muskel, Faszie = Bindegewebe) Schmerzbildern. Mehr als 20 % der chronische Rückenschmerzen sind primär neuropathische, nozizeptive, noziplastisch oder Mischbilder (mixed pain) aus mindestens zweier dieser Schmerzibldern.
Spezifsche Rückenschmerzen
Bei spezifischen Rückenschmerzen können verursachende somatische Faktoren eindeutig bestimmt werden. Die diagnostische Differenzierung basiert auf sog. red flags, die als Alarmsymptome eingeordnet werden. Sie weisen auf mögliche spezifische Erkrankungen zu denen beispielsweise Frakturen, Infektionen, Neuropathien oder auch Tumore gezählt werden. Neben den red flags gibt es auch yellow flags die auf psychosoziale Risikofaktoren hinweisen. Diese Faktoren beziehen sich auf kognitive, verhaltensbezogene und emotionale Risikofaktoren, die einen erheblichen Einfluss auf Auslöser und Chronifizierung von Rückenschmerzen haben. Das frühzeitige Erkennen von Patienten mit Chronifizierungsrisiken ermöglicht auch eine frühzeitige spezifische Behandlung. Es können also lang andauernde, kostenintensive und meist schmerzhafte Krankheitsverläufe verhindert werden!
Unspezfischer Rückenschmerz
Während es bei spezifischen Rückenschmerz eine klare Ursache für den Schmerz gibt, lassen sich beim unspezifischen Rückenschmerz keine eindeutigen Hinweise auf eine spezifische Ursache finden. Dies betrifft über 80% der Rückenschmerzpatienten. Auch wenn keine eindeutige Ursache gefunden werden kann, so ist der Schmerz und die Beeinträchtigung real. Außerdem besteht die Gefahr, dass sich die Schmerzen bei lang andauernden unspezifischen Rückenschmerzen chronifizieren. Häufig führen psychische Überbelastungen in Form von Stress oder Angst zu einer Entstehung und Chronifizierung von unspezifischen Rückenschmerzen. Um eine Chronifizierung abzuwenden, empfiehlt sich eine frühzeitige Behandlung der Schmerzsymptome.
Ursachen
Rückenschmerzen können alltägliche Ursachen haben: Viel Sitzen vor dem Schreibtisch oder auch Übergewicht sind Risikofaktoren. Viele Menschen haben auch Probleme aufgrund von längerem Stress oder schwerem Heben. Sowohl Sport als auch Bewegungsmangel kann die Muskeln schwächen und anfälliger für Verletzungen machen. Rückenschmerzen können zudem neben Erkrankungen auch anatomische Ursachen haben, wie Skoliose oder eine schwache Rumpfmuskulatur. Wenn der Körper altert, treten durch Degeneration verursachte Bandscheibenprobleme auf, da die weiche Substanz ziwschen den Wirbelkörpern leichter heraustreten kann und auf die Nerven drückt (Siehe auch: Bandscheibenvorfälle, Spinalkanalstenose, Osteoporose). Ischias, Nervenkompression, Nierenerkrankungen oder sogar Tumore können Risikofaktoren sein und auch eine Schwangerschaft belastet die Rückenmuskulatur zusätzlich.
Bei Schmerzen im oberen Rücken oder der Brustwirbelsäule können sich folgende Symptome zeigen:
Steifheit oder Enge, insbesondere wenn Sie versuchen, Ihren Oberkörper zu strecken oder drehen
Schmerzen in Nacken und Schultern
Schwäche oder eine krumme Haltung
Taubheit, Druckempfindlichkeit oder Muskelkrämpfe im Rücken
Starke Schmerzen
Bei Schmerzen im unteren Rücken oder der Lendenwirbelsäule können sich folgende Symptome zeigen:
Die Unfähigkeit, aufrecht zu sitzen oder sich mit vollem Bewegungsumfang zu bewegen
Schmerzen oder Beschwerden beim Versuch zu stehen, zu sitzen oder zu gehen
Schmerzen beim Versuch, einen schweren Gegenstand zu heben
Ein stechender Schmerz in der Rückseite des Oberschenkels oder Gesäßes
Ein dumpfer Schmerz im unteren Rücken
Nozizeptive, neuropathische und noziplastische sowie Mischformen von Schmerzen
Die weltweite Schmerzorganisation (IASP = International Association for the Study of Pain) definiert Schmerz als «unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit einer tatsächlichen oder drohenden Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird». Schmerzen lassen sich u.a. in neuropathische, nozizeptive, noziplastische und „Mixed pain“ Schmerzen unterteilen. Diese sollen im Folgenden näher beschrieben werden.
Nozizeptive Schmerzen
Für die nozizeptiven Schmerzen hingegen ist die Unversehrtheit des somatosensorischen Systems eine Voraussetzung. Der Nozizeptorschmerz schützt gesundes Gewebe vor Verletzungen. So löst der Schmerz, der entsteht, wenn man seine Hand über eine heiße Herdplatte hält, ein Wegziehreflex aus, der die Hand vor Verbrennungen und somit Gefahren schützt. Die Nozizeptoren reagieren auf noxische mechanische Reize, noxische thermische Reize und chemische Substanzen, die bei Verletzungen des Gewebes und Entzündungen frei werden. Sie befinden sich in der Haut aber auch in fast jedem anderen Gewebe.
Neuropathische Schmerzen
Neuropathische Schmerzen sind Schmerzen die durch die Erkrankung oder Beschädigung des somatosensorischen Nervensystems entstehen. Die Nerven die normalerweise eine Beschädigung bzw. eine Erkrankung signalisieren sind hierbei selbst beschädigt. Diese Nervenbeschädigungen können zentral im Gehirn oder Rückenmark als auch peripher in Armen und Beinen auftreten. Klinisch zeigen sich anfallsartige, einschießende starke Schmerzen, die häufig als brennend, stechend oder auch dumpf beschrieben werden. Zu den neurologischen Begleiterscheinungen zählen Sensibilitätsstörungen wie die Hypo- (Altgriech. hypo = unterhalb) und Hyperästhesie (Altgriech. Hyper = über; Ästhesie = Empfindungsvermögen) sowie Parästhesie (Altgriech. Par = neben; Ästhesie = Empfindungsvermögen) als auch das gesteigerte Schmerzempfinden, wie die Hyperalgesie (von griech. hyper= über; algesis = Schmerz) bzw. Allodynie (griechisch: allos = anders; odyne = Schmerz).
1. Plus-Symptome:
1. Allodynie
Der Berührungsreiz wird zum Schmerzreiz, d.h. es wird ein Schmerz durch einen physiologischen Reiz ausgelöst, der normalerweise keinen Schmerz auslöst (z.B. die Berührung mit einem Wattestäbchen). Die Allodynie tritt meist im Zusammenhang mit CRPS (Morbus Sudeck) auf.
2. Hyperalgesie
Ein Schmerzreiz wird stärker bzw. gesteigerter wahrgenommen, als er normalerweise ist. Die Hyperalgesie tritt zum Beispiel bei neuropathischen Schmerzen auf.
3. Parästhesie
Hier treten Empfindungen in Form von Kribbeln, „Ameisenlaufen“, Prickeln oder Jucken auf. Auch ein taubes bzw. „pelziges“ Gefühl, Schwellungsgefühl sowie Kälte- oder Wärmeempfindung sind möglich.
2. Minus-Symptome:
1. Hypoästhesie Die Druck- bzw. Berührungsempfindlichkeit der Haut ist herabgesetzt. Es wird weiter zwischen taktiler und thermischer Hypästhesie unterschieden. Bei der taktilen Hypästhesie ist die Emfpindung der Berührung, bei der thermischen Hypästhesie die Empfindung der Temperatur herabgsetzt (Thermhypästhesie).
2. Hypalgesie
Der Schmerz wird vermindert wahrgenommen.
Noziplastische Schmerzen
Bei noziplastischen Schmerzen liegt weder eine Gewebeschädigung, die zur Aktivierung der freien Nervenendigungen führt, noch eine Verletzung im somatosensorischen Nervensystem vor. Die Schmerzen dieser Kategorie entstehen durch eine Veränderung der den Schmerz aufnehmenden Sensoren, den sogenannten Nozizeptoren kann es zu einer Verselbständigung des Schmerzgeschehens führen. Hierunter fallen das komplexe regionale Schmerzsyndrom (CRPS), Schmerzen im Rahmen des Fibromyalgesiesyndroms und teilweise auch chronische Schmerzen bei rheumatischen Erkrankungen.
„Mixed pain“
Es gibt auch Schmerzsyndrome, in denen sowohl nozizeptive, noziplastische als auch neuropathische Schmerzen auftreten. Max spricht dann von „mixed pain“.
Die spezielle Schmerztherapie richtet sich nach der Nervenbeteiligung: Kann ein rein nozizeptives Schmerzbild festgestellt werden, können zunächst die durch die Provokationstests festgelegten zirkumskripten-lokalisierten Schmerzpunkte erfasst und folglich gezielt infiltriert werden. Hiernach kann nach positiven Test ( > 50% Schmerzreduktion) eine gezielte Bildwandler-gesteuerte Denervation der o.g. sensorischen Fasern erfolgen. Zu Bedenken und zur Aufklärung muss das schmerzorthopädische Gesamtbild berücksichtigt werden. Hiernach richtet sich insbesondere auch der mittel- und langfrisitge Erfolg dieser Schmerztherapie.
Bei einem neuropathischen Schmerzbild sollte auch hier ein gezielter spezieller Schmerzalgorithmus gewählt werden, um einen mittel- bis langfristigen Erfolg zu gewährleisten.
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