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Dr. med. Richard Ibrahim & Kollegen

Lendenwirbelsäule (LWS)

Anatomie, Schmerzdiagnostik und Spezielle Schmerztherapie

Die LWS bildet den unteren Abschnitt der gesam­ten Wirbelsäule. Sie weist eine leichte Krümmung nach vorne auf (LWS-Lordose). Sie besteht aus fünf Wirbelkörpern (Lumbal = L1-L5). Alle Wirbelkörperabschnitte ähneln sich in ihrem Aufbau. Gleichzeitig ziehen insge­samt sechs Spinalnerven zwischen BWS und LWS bzw. zwischen LWS und dem Kreuzbein (=Sakrum).

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Terminologie

Da die LWS die Hauptlast der gesam­ten Wirbelsäule tragen, gehen die meisten Rückenschmerzen von der Lendenwirbelsäule aus (siehe Epidemiologie). Wiederkehrende Rückenschmerzen sind dann meist Folgen von alters­be­ding­ten dege­ne­ra­ti­ven Prozessen, Fehlhaltungen bzw. ‑belas­tung.

LWS-Syndrom (Lumbalsyndrom, Nozizeptives lumbales Schmerzbild)

Bei Schmerzsymptomen, die sich im Bereich des LWS und des Überganges zum Kreuzbein (Os Sakrum) abspie­len, spricht man vom soge­nann­ten LWS- bzw. Lumbalyndrom. Dieses Schmerzbild zeich­net sich einer­seits durch musku­lä­re bzw. myofas­zia­le Verspannungen bis hin zu Facettengelenksveränderungen aus. Auch Symptome von Ausstrahlungen in die lumbo­sa­kra­le Region und des oberen Anteils der unteren Extremitäten sind möglich. Übergewicht, Stress, Depression und Ängstlichkeit und anstren­gen­de körper­li­che Arbeit zählen zu den Risikofaktoren (yellow flags). Insbesondere bei paral­lel auftre­ten­den neuro­lo­gi­schen Symptomen ist eine ärzt­li­che Abklärung notwen­dig. Das LWS-Syndrom führt oft zu einer Einschränkung der Lebensqualität, weil Schmerzen bei langem Sitzen die Berufs- und Freizeitaktivitäten erschwe­ren und unmög­lich machen können. Insbesondere Menschen, die viel am Bildschirm arbei­ten, leiden häufi­ger unter Verspannungen der auto­chtho­nen Rückenmuskulatur.
Auch psychi­sche Belastungen können zum LWS-Syndrom mit Verspannungen, Facettengelenkveränderungen und chro­ni­schen Kreuzschmerzen führen.

Lumboischialgie  (Neuropathisches lumbales Schmerzbild, Wurzelkompressionssyndrom)

Strahlen die Schmerzen in ein Bein bzw. in beide Beine aus, spricht man von der soge­nann­ten Lumbo­ischialgie. Bei der Lumbo­ischialgie liegen eindeu­ti­ge segmenta­le bzw. radi­ku­lä­re Schmerz­ausstrahlungen vor. Dabei strah­len die Schmerzen mit Ursprung vom der Lenden­wirbelsäule über die untere Extremität dermatom­bezogen aus. Zusätzlich können Taubheit oder Kribbeln des Beines, des Fusses und der Zehen, sowie ein Kraftverlust auftre­ten. Die Lumbo­ischialgie entsteht durch Kompression der lumba­len bzw. lumbo­sakralen Spinal­nervenwurzel und wird daher auch als Wurzel­kompression­ssyndrom bezeich­net. Die Ursachen können neben entzünd­li­chen Prozessen, myofas­zia­le Weichteil­veränderungen, Bandscheiben­vorfälle als auch dege­ne­ra­ti­ve Veränderungen (=Spondy­lophyten) sein. Auch Verletzungen, Tumore oder andere seltene Veränderungen können die Lumbo­ischialgie verur­sa­chen. Die Lumbo­ischialgie muss von musku­lä­rer (pseudo­radikuläre Schmerzen) klar diffe­ren­ziert werden.

Spezielle Schmerzbilder

Facettensyndrom

Die lumba­len bzw. lumbo­sa­kra­len Facettengelenke beschrei­ben die Gelenke, an denen jeder Wirbel mit dem jewei­li­gen lumba­len Wirbelkörper darüber und darun­ter bis hin zum Kreuzbein (=Sakrum) verbun­den ist (siehe Bewegungssegment).

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Speziell bei den lumba­len bzw. lumbo­sa­kra­len Facettengelenken handelt es sich um das am häufigs­ten vorkom­men­de, spezi­fisch loka­li­sier­te Schmerzbild der gesam­ten Wirbelsäule (siehe Epidemiologie). Die Verteilung des Schmerzmusters ist im Gegensatz zur Halswirbelsäule mit seiner segmenta­len Facettengelenkszuordnung nicht immer eindeu­tig zuord­nen­der. Zumal das lumbale Facettensyndrom oft mit dem lumbo­sa­kra­len Schmerzbild kombi­niert ist und sodann im der Verteilung ein Kameleon von Schmerzpunkten ausma­chen kann (vgl. Vortrag ISG Dr. R. Ibrahim). Erschwerend kommt dazu, dass dieser über­tra­ge­ne Schmerz (=refer­red pain) im klini­schen Verlauf einem Nervenschmerz (=radi­ku­lä­ren Schmerz) oft nicht klar abgrenz­bar erscheint. Nach der spezi­el­len diagnos­ti­schen Abklärung erfolgt sodann je nach Schweregrad, die Einleitung einer Speziellen Schmerztherapie

Lumbaler Bandscheibenvorfall

Die band­schei­ben­be­ding­te Ischialgie (Synonym: Ischias, Lumboischialgie, Radikulopathie) ist eine akut, subakut oder chro­nisch auftre­ten­de radi­ku­lä­re Reizsymptomatik mit…

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…derm­atom­ori­en­tier­ter Schmerzausstrahlung in das Bein bzw. in beide Beine (vgl. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie und des Berufsverbandes der Ärzte für Orthopädie (BVO), Bandscheibenbedingte Ischialgie). Dabei führt das Austreten von Bandscheibengewebe zu  einer (oder mehre­ren) Nervenwurzelkompressionen bzw. ‑Reizungen. Es entste­hen Schmerzen mit und ohne neuro­lo­gi­sche Ausfälle. Die Symptome zeigen sich je nach Spezifität des Vorfalls Empfindungsstörungen („Ameisenlaufen“, Kribbeln, Taubheitsgefühle) oder Lähmungen im betref­fen­den Bein bis hin zu Funktionsstörungen der Blasen- und Darmentleerung. Nach der diagnos­ti­schen Abklärung erfolgt sodann je nach Schweregrad , die Einleitung einer Speziellen Schmerztherapie.

Lumbale Spinal(kanal-)stenose

Die Spinalkanalstenose stellt als Verengung des Spinalkanals mit unter­schied­li­chen Ursachen (siehe Bewegungssegment) ein Mischbild von nozi­zep­ti­ven und / oder neuro­pa­thi­schen Schmerzen dar. 

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Infolge der hieraus beding­ten, einge­schränk­te Gehstrecke (=Claudicatio spina­lis), ist nach der Speziellen Schmerzdiagnostik die Spezielle Schmerztherapie je nach dem Schweregrad des subjektiv-klinischen und objek­tiv fass­ba­ren diagnos­ti­ken Kriterien  ausge­rich­tet. Es besteht eine gewisse Korrelation zwischen dem Ausmass der Spinalstenose: Ist die spinale Enge kleiner 50% so spricht man von einer rela­ti­ven Stenose, ist sie größer oder gleich 50% so spricht man von einer abso­lu­ten Stenose. Folgerichtig können nach einem klaren Algorithmus und nach inter­dis­zi­pli­nä­rer Absprache auf der Grundlage des biopsy­cho­so­zia­len Konzeptes von zunächst konser­va­ti­ven, inter­ven­tio­nel­le bis hin zu mikro­chir­ur­gi­schen und neuro­mo­du­la­ti­ven Verfahren zum Erfolg führen. Bei fort­ge­schrit­te­ner bzw. abso­lu­ter Spinalkanalstenose mit einer Gehstrecke von <100m, muss von mecha­ni­scher Kausalität ausge­gan­gen werden und folge­rich­tig, nach indi­vi­du­el­ler Voraussetzung von Seiten des Patienten, mini-invasive, mikro­chir­ur­gi­sche bzw. endo­sko­pi­sche Schmerztherapieverfahren durch­ge­führt werden.

Lumbale Foramenstenose

Der Spinalnerv bzw. die Nervenwurzel tritt aus dem Wirbelkanal durch ein soge­nann­tes Neuroforamen (=Foramen inter­ver­te­bra­le) hindurch nach Aussen.

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Der Spinalnerv bzw. die Nervenwurzel tritt aus dem Wirbelkanal durch ein soge­nann­tes Neuroforamen (=Foramen inter­ver­te­bra­le) hindurch nach Aussen. Diese Öffnung bildet einen kurzen knöcher­nen Kanal. Es kann vor, inner­halb oder ausser­halb dieser Öffnung zu einer Kompression der jewei­li­gen segmenta­len Nervenwurzel kommen,  wenn einer­seits nicht mehr genug Raum zur Verfügung steht oder sekun­där die Nervenwurzel entzün­det und folg­lich verdich­tet erscheint bzw. Vis versa. Diese Veränderung wird als primäre bzw. sekun­dä­re Foramenstenose bezeich­net. Jegliche Veränderung des Bewegungssegmentes können somit von Weichteil und knöchern-degenerativen Veränderung somit zu einer Verkleinerung des Durchmessers dieses Neuroformanen führen. Ebenso können Vergrößerungen der Wirbelgelenke (Facettenarthrosen) oder Verdickung des soge­nann­ten gelben Bandes (Ligamentum flavum Hypertrophie) zu Einengungen des Neuroforamens bis hin zur einer komple­xen Spinalkanalstenose führen. In selte­nen Fällen kann auch ein intra­for­ami­na­ler Bandscheibensequester zu einer solchen Kompression führen. Folgerichtig können nach einer zuvor durch­ge­führ­ten Schmerzdiagnostik, ein klarer Algorithmus, nach inter­dis­zi­pli­nä­rer Absprache auf der Grundlage des biopsy­cho­so­zia­len Konzeptes,  zur Speziellen Schmerztherapie zum Erfolg führen. 

Chronic Pain Syndrom

Hierunter versteht man ein chronisch-anhaltendes Schmerzsyndrom, welches neuro­pa­thisch und  / oder nozi­zep­tiv vorkom­men kann.

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Das Chronic Pain Syndrom liegt dann vor, wenn eine oder mehrere voraus­ge­gan­ge­ne Operation bzw. Operationen weder zu einer Verbesserung der Nervenfunktion bzw. chro­ni­schen Radikulopathie, noch zur Stabilisierung des schmerz­haf­ten loka­li­sier­ten Geschehens (=predo­mi­nat back pain) geführt hat. Aus diesem Grund wurde nach der neuen Nomenklatur das Chronic Pain Syndrom (CPS) anstel­le des Failed Back Surgery Syndroms (=FBSS) neu seit 2021 einge­führt. Hier sollte nach zuvor durch­ge­führ­ter Schmerzdiagnostik und nach inter­dis­zi­pli­nä­rer Absprache nach einer ambu­lan­ten bzw. statio­nä­ren Konservativen Schmerztherapie auch andere Schmerztherapien in Betracht gezogen werden.

Spezielle Schmerzdiagnostik der LWS

Das 3‑Modul-System zur Speziellen Schmerzdiagnostik

Der Ablauf einer geziel­ten Schmerzdiagnostik wird über die voll­stän­di­ge Erfassung der Schmerzanamnese, klini­scher neuro­or­tho­pä­di­schen Untersuchung und bild­ge­ben­den radio­lo­gi­schen, neuro­lo­gi­schen und labor­che­mi­schen Befunden ergänzt. Hierbei werden über das 3‑Modul-System die Patientendaten, die klini­schen Untersuchungsergebnisse und den ergän­zen­den bild­ge­ben­de Diagnostik in einen Einklang gebracht und nach inter­dis­zi­pli­nä­rer Absprache des Schmerzteams, sodann das weitere Vorgehen bzgl. weite­rer notwen­di­ger Diagnostik vervoll­stän­digt bzw. die Einleitung einer indi­vi­du­elll ange­pass­ten Speziellen Schmerztherapie gemein­sam mit dem Patienten festgelegt.

Die ausführ­li­che Schmerz­anamnese beginnt bereits vor Ihrem eigent­li­chen persön­li­chen Arzt­termin. Sie erhal­ten hierzu per Email einen Link zur digi­ta­len Platt­form Pain­pool bzw. zum Deutschen Schmerz­frage­bogen (DSF), den Sie sodann bequem vorab ausfül­len können. Optional erhal­ten Sie diesen Frage­bogen auch in Papier­form bei uns in der Praxis­klinik. Dieser Schmerz­doku­mentation ist ein wich­ti­ges erstes Modul für die ge­zielte Dia­gnose­findung und sollte daher voll­ständig und gewissen­haft aus­gefüllt werden.

Das zweite Modul der lumba­len Untersuchungsmethoden beinhal­tet eine fach­ärzt­li­chen, klini­sche, manuell-funktionelle und neuro­or­tho­pä­di­sche Untersuchung. Hierbei macht sich der Facharzt bzw. Schmerzarzt ein genaues Bild der Schmerzregion(en). Dabei stehen neben der Festlegung eines loka­li­sier­ten bzw. gene­ra­li­sier­ten Schmerzbildes auch die Gelenkfunktion, die Weichteilstruktur und die Assoziation angren­zen­der Regionen und neuro­na­le, peri­phe­re bzw. zentra­le Veränderungen im Vordergrund.

Neben den erfass­ten Daten durch den Patienten selbst und der klini­schen Unter­suchung durch den Schmer­zarzt selbst, stehen zur weite­ren Abklärung und Ver­vollständigung des Schmerz­bildes bild­ge­ben­de Ver­fahren zur Verfügung. Diese beinhal­ten im dritten Modul, neben appa­ra­ti­ven Methoden (Magnet­resonanz­tomo­grafie (MRT), Computer­tomo­grafie (CT), geziel­te neuro­lo­gi­sche Unter­suchungen von peri­phe­ren, zentra­len und spina­len Nerven (EMG = Elektro­myografie, NLG = Nerven­leit­geschwindig­keit), bio­chemische Labor­untersuchungen und Funktions­analysen (Epionics Messung).

Spezielle Schmerztherapie der LWS

Auf der Grundlage des 3‑Modul-System zur Speziellen Schmerzdiagnostik der LWS, leiten wir im Rahmen eines inter­dis­zi­pli­nä­ren Fachaustauschs den Allgemeinen Algorithmus zur Speziellen Schmerztherapie ab.

In unserer Praxisklinik werden aktu­el­le wissen­schaft­li­che Erkenntnisse zur Wirksamkeit mit den Erfahrungswerten von Dr. Ibrahim und Kollegen inte­griert und gemein­sam mit dem Patienten zukunfts­wei­send abgestimmt.

Hierzu steht ein Spezieller Algorithmus zu den aktu­el­len Therapieverfahren der LWS wie folgt zur Verfügung:

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steht für ein Gewebe scho­nen­des multi­moda­les Therapie­programm auf dem Fundament des Biopsychsozialen Therapiekonzeptes, welches sowohl ambu­lant als auch statio­när durch­ge­führt werden kann. Hierbei stehen inhalt­lich eine ganze Batterie an Therapie­möglichkeiten auf der Grundlage spezi­fi­scher Leit­linien (DGN / DGS Canna­binoide / Kreuz­schmerz­leitlinie) zur Verfügung, welche zwischen Arzt, Patient und Therapeut in Abstimmung sodann einge­lei­tet wird. Auf diesem Gebiet hat das Team Dr. Ibrahim und Kollegen durch die Leitung multi­moda­ler Rehakliniken bereits seit 25 Jahren viel Erfahrung sammeln und in die konser­va­ti­ve, multi­moda­le Schmerztherapie mit moderns­ten konser­va­ti­ven Therapiemethoden inte­grie­ren können. 

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steht für ein Gewebe akti­vie­ren­des multi­moda­les Therapie­programm, welches sowohl ambu­lant als auch statio­när durch­ge­führt werden kann. Hierbei stehen inhalt­lich eine ganzen Batterie an Therapie­möglichkeiten zur Verfügung, welche zwischen Arzt, Patient und Therapeut in Abstimmung sodann einge­lei­tet wird: Spezifische antient­zünd­li­chen und ther­mi­sche Therapieverfahren, stehen hoch auflö­sen­den endoskopisch- video­op­ti­sche Therapieverfahren gegen­über. Auf diesem Gebiet hat das Team Dr. Ibrahim und Kollegen viel Pionierarbeit insbe­son­de­re hinsicht­lich der “Endoskopischen bzw. Epiduroskopischen Schmerztherapie” in den letzten 12 Jahren geleis­tet und hat hier insbe­son­de­re spezi­el­le und moderns­te Therapiemethoden und Equipment hierfür neu gestal­ten können.

Speziell für die LWS stehen folgen­de  inter­ven­tio­nel­le Therapieverfahren zur Verfügung: RF, Epiduroskopie, Endo-Facette/-ISG, Endo-Nukleotomie und Minimalinvasive Verfahren.

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steht für ein Gewebe modu­lie­ren­des mult­imodales Therapie­programm, welches statio­när durch­ge­führt wird. Hierbei steht inhalt­lich eine ganze Batterie an Therapiemöglichkeiten zur Verfügung, welche zwischen Arzt, Patient und Therapeut in enger Abstimmung einge­lei­tet wird. Vorteil dieses hoch­spe­zia­li­sier­ten Therapieverfahren, sind einer­seits voraus­ge­gan­ge­ne konser­va­ti­ve Spezielle Schmerztherapien und eine erfolg­rei­che Testphase vor endgül­ti­ger Entscheidung zur Neuromodulation. Auf diesem Gebiet hat das Team Dr. Ibrahim und Kollegen viel Pionierarbeit in den letzten 12 Jahren insbe­son­de­re auf dem Gebiet der “Neuromodulation in Vollnarkose” und “Neuromodulation bei vorwie­gend Rückenschmerzen” geleis­tet und konnte hier u.a. durch die HF10 Neuromodulation neue weit­rei­chen­de Entwicklungen bis heute prägen.

Auf der Grundlage der DGS-Praxis­leitlinie zur Neuromodulation stehen hier spezi­ell für die LWS folgen­de neuro­mo­du­la­ti­ve Verfahren zur Verfügung: SCS, DRG, PNS und Reactiv8

Vortrag

Vortrag zur lumba­len, neuro­mo­du­la­ti­ven Schmerztherapie,
2021

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Eine Liste der Aufsichtsbehörden (für den nichtöffentlichen Bereich) mit Anschrift finden Sie unter: https://www.bfdi.bund.de/DE/Infothek/Anschriften_Links/anschriften_links-node.html.

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